Les erreurs de souscription en matière d’assurance santé peuvent avoir des conséquences juridiques importantes pour les assurés et les assureurs. Cet article aborde les différentes situations pouvant découler d’une erreur de souscription, ainsi que les recours possibles pour les parties concernées.
1. La notion d’erreur de souscription en assurance santé
Une erreur de souscription peut être définie comme une fausse déclaration ou omission d’information lors de la conclusion du contrat d’assurance santé. Une telle erreur peut être commise par l’assuré lui-même ou par l’intermédiaire qui a effectué la souscription au nom de l’assuré. Les erreurs de souscription peuvent prendre diverses formes, telles que :
- La déclaration inexacte des antécédents médicaux
- L’omission d’une maladie préexistante
- La fourniture d’informations erronées sur le lieu de résidence ou les activités professionnelles
2. Les conséquences juridiques pour l’assuré
L’article L113-8 du Code des assurances prévoit que si l’erreur de souscription a été commise de mauvaise foi, c’est-à-dire avec l’intention délibérée de tromper l’assureur, le contrat peut être annulé par la compagnie d’assurance. Dans ce cas, l’assureur n’a plus aucune obligation de couvrir les frais médicaux de l’assuré, et celui-ci devra rembourser les indemnités éventuellement perçues.
Si l’erreur a été commise par simple négligence ou imprudence, sans intention de tromper, l’article L113-9 du Code des assurances prévoit que l’assureur peut demander une augmentation de la prime d’assurance ou résilier le contrat dans un délai de 10 jours après avoir découvert l’erreur. Toutefois, si l’assureur estime que la fausse déclaration ou omission était manifestement sans influence sur le risque couvert, il ne pourra pas invoquer ces dispositions.
3. Les conséquences juridiques pour l’assureur
Lorsqu’une erreur de souscription est découverte, l’assureur doit informer rapidement l’assuré des mesures qu’il entend prendre (annulation du contrat, résiliation ou augmentation de la prime). Si l’assureur ne respecte pas ces obligations d’information, il peut être condamné à indemniser l’assuré pour le préjudice subi.
En outre, si une erreur de souscription a été commise par un intermédiaire (agent général ou courtier) ayant agi au nom et pour le compte de la compagnie d’assurance, cette dernière peut également être responsable du préjudice subi par son client en vertu des règles régissant la responsabilité des mandataires pour les actes accomplis dans le cadre du mandat.
4. Les recours possibles pour l’assuré et l’assureur
En cas de litige relatif à une erreur de souscription, les parties peuvent recourir à différentes voies de règlement :
- La médiation, qui consiste en une tentative de résolution amiable du conflit par l’intervention d’un médiateur impartial et indépendant
- L’arbitrage, qui peut être prévu dans le contrat d’assurance ou décidé d’un commun accord entre les parties, et qui conduit à une décision contraignante rendue par un arbitre ou un collège d’arbitres
- Le recours aux tribunaux compétents, tels que le tribunal judiciaire ou le tribunal de commerce, en fonction des circonstances du litige.
5. Bonnes pratiques pour éviter les erreurs de souscription
Pour minimiser les risques d’erreurs de souscription et leurs conséquences juridiques, il est recommandé :
- Aux assurés, de bien vérifier les informations fournies lors de la souscription, en demandant notamment conseil à leur médecin traitant ou à un avocat spécialisé en droit des assurances si nécessaire
- Aux assureurs et intermédiaires, de bien informer leurs clients sur les obligations déclaratives et les conséquences éventuelles des erreurs de souscription, ainsi que sur les garanties offertes par le contrat d’assurance santé proposé.